서류신청방법
조정훈 유바외과의 모든 진료 내용은 '의무기록'으로 보관되며, 적법한 절차에 따라 '의무기록 사본'으로 발급 될 수 있습니다.
1. 발급 신청서 작성
환자(본인) 및 대리인이 직접 내원하여 서류 발급 신청서를 작성하셔야 합니다. (반드시 의무기록 사용 용도에 대한 기재 필요함.)
의료법 19조 진료기록 비밀누설 금지조항과 개인정보 보호법에 의거하여 팩스, 이메일, 우편 발송은 불가능합니다.
2. 의무기록 사본 발급 시 구비서류
| 환자 (본인) | 환자가족 | 대리인 (보험사 등) |
|---|---|---|
| 발급신청서 신분증 (주민증, 면허증, 학생증) |
발급신청서 가족관계증명서 (등본) 신청자 신분증 환자신분증 (사본) 동의서 |
발급신청서 동의서와 위임장 대리인 신분증 환자 신분증 (사본) |
※동의서와 위임장은 반드시 환자 본인이 작성하고, 자필로 서명날인 되어야 합니다.
3. 의무기록 발급 비용 안내
| 종류 | 비용 |
|---|---|
| 진료영수증 | 무료 |
| 진료세부내역서 | |
| 초진기록지 | 1,000 원 |
| 재진기록지 | |
| 검사결과지 | |
| 입퇴원 확인서 / 입원사실 증명서 | 3,000 원 |
| 진료 확인서 / 통원 확인서 | |
| 수술 확인서 | |
| 영상 CD 복사 | 10,000 원 |
| 일반 진단서 | 20,000 원 |
| 영문 일반 진단서 | |
| 의사 소견서 | |
| 영상 검사 소견서 |
4. 의무기록 발급 가능시간
| 요일 | 시간 |
|---|---|
| 평일 | 09:00~17:00 |
| 수, 토요일 | 09:00 ~ 12:00 |
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